安全医疗保险高新科技：《医疗保障基金使用监督管理条例》日前发布 向诈保“电视剧亮剑”

　　医保基金是普通百姓的“保命钱”，我国早已创建了世界上最大的全员基本医疗保险网，截止2020年，缴纳社保总数达13.六亿人，缴纳社保率平稳在95%之上。但却有些人把它作为“唐僧肉”，想尽办法从这当中渗漏渗入，骗领医保基金。

　　近日，国家医保局曝出了2021年第一批诈骗诈保实例，诈保方式可以说五花八门：过度医疗，小问题大治提升花销；挂床住院治疗，虚报医治骗领医保基金；串换药物，巧立名目变向诈保；超限额服药，消耗资产又危害身心健康；诱发就诊，医患关系勾结勾结诈保。

　　各种各样诈保方式现如今已变成众人皆知的“密闻”，显现出医保基金管控审批的系统漏洞和第三方支付规章制度的长期性弊端。

　　为处理顽症，我国一方面从规章制度下手，于2021年2月19日公布了我国第一部医保基金管控政策法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（下面通称《条例》），并于在今年的5月1日宣布执行；另一方面，创建医疗保险连接网络检测、更改现行标准医疗保险付款方式，也变成了关键方式。

　　医疗保险管控规章公布，重拳出击给诈保“靶向药物治疗”

　　据统计，《条例》是对以往二十余年医保基金应用监管众多作法工作经验开展了汇总与集成化，确立了医保基金应用步骤中各有关行为主体的岗位职责。

　　对于诈保个人行为，《条例》确立，本人以骗领基本医疗保险股票基金为目地，将自己的基本医疗保险凭据交给别人假借应用、反复享有基本医疗保险工资待遇、运用享有基本医疗保险工资待遇的机遇出售药物、应用别人基本医疗保险凭据假借就诊、购买药品等一系列违反规定违规操作，将中止其医疗费连接网络清算3至12个月，处以骗领额度2倍之上5倍下列处罚。与此同时，《条例》规定，医保基金专款专用，一切机构和本人不可侵吞或是侵吞。

　　针对缴纳社保人的应用医保基金范畴，《条例》拥有确立定义：缴纳社保工作人员理应持自己基本医疗保险凭据就诊、购买药品，并积极提供接纳检查。缴纳社保工作人员有权利规定指定药业组织属实出示花费票据和相关资料。缴纳社保工作人员理应妥当存放自己基本医疗保险凭据，避免 别人假借应用。因独特缘故必须授权委托别人委托购买药品的，理应给予受托人和受委托人的身份证件。

　　国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉表明，《条例》的颁布解决了一直以来基本医疗保险行业欠缺专业行政规章的局势，针对依规提升医保基金应用的管控具备关键实际意义。

　　付款方式改革创新，从根源扎牢医保基金钱袋

　　实际上，提升医保基金管控一直全是推进医保改革的重中之重。自2018年“非常社会保险局”创立至今，从我国到地区，早已陆续进行了积放严厉打击诈保的重点整治主题活动。

　　殊不知，在医保基金整治的一整套步骤中，对比后置摄像头监管和过后追朔，预防诈保最完全的方式，是以医保基金计付方法下手，从规章制度上产生医患关系牵制关联。

　　先前，全国各地社会保险局全是根据服务项目实际新项目开展相对应的付钱，信息不对称风险性很大，在授权委托关联中对医院门诊和医师的管束较小，让一些定点医疗机构有空档可钻。

　　2020年10月19日，我国医疗保障局公布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发〔2020〕45号）》，明确提出用1-2年的時间，将统筹地区医疗保险总金额费用预算与点数法（DIP）紧密结合，探寻以按疾病得分付钱为主导的多元化复合型付款方式开展医疗保险付款。

　　做为医疗保险付款转型的最终连接点，推行DRG/DIP清算的最后效应是在每个大城市医疗保险业务流程中，将住院治疗全过程中的检测、查验、服药等诊治个人行为管束在一个有效的范畴以内，从规章制度上管理方法好医保基金开支。

　　以湖南岳阳市DIP示范点新项目为例子。2020年11月，岳阳市被我国医疗保障局明确为地区点数法总金额费用预算和按疾病得分付钱（DIP）我国示范点大城市。

　　2021年2月，岳阳市医疗保障局与安全医疗保险高新科技就DIP付款体制改革新项目宣布签订，此新项目也变成了全国首个运行DIP付钱的我国示范点大城市新项目。

　　据统计，该新项目依据DIP的数据库管理、付款制度管理、花费与品质的全过程管控、不断点评四个重要信息化管理连接点，设计方案并基本建设了数据库管理、DIP付款管理方法、DIP智能化管控、考核评价管理方法四个分系统。

　　在其中，考核评价智能管理系统关键从归一化处理视角考虑，给予了评价方法管理方法、点评计划方案管理方法、点评結果管理方法、点评結果运用、疾病绩效评估等五大控制模块。根据多层次、多层面的评价指标体系全方位客观性点评付款运行情况，可对第三方支付公司的医保基金管理水平开展考评，对供应商的诊疗工作能力品质、資源应用高效率等各个方面开展考核评价，确保点评結果的公平公正、精确性和普遍性，适用基本医疗保险改革创新成效点评的有关政策落实。

　　除此之外，岳阳市方案在2021年底前，完成地区点数法总金额费用预算和按疾病得分付钱为行为主体的多元化复合型付款方式。根据创建以疾病为基本上模块、以結果为导向性的医疗保险付钱管理体系，合理操纵医疗费不科学提高，提高医保基金付款高效率。

　　总结

　　当今，医保基金管控工作中仅仅迈开了长征第一步，还将应对很多艰难和挑戰。与之相匹配，将来的医保基金精益化管理和付款方式改革创新，还能够在规章制度和技术革新上突破现状。希望能发生大量的“常德市样版”，让诈保个人行为不可以反咬一口，守卫人民群众血汗钱。

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